본인부담상한제 환급금 조회와 신청 방법 (2026년 상한액)

부모님이 큰 수술을 받으시거나 오래 입원하시면 병원비가 순식간에 불어납니다. 이럴 때 꼭 알아야 할 제도가 본인부담상한제입니다. 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득에 따라 정해진 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 건강보험공단이 돌려줍니다.

2026년 소득분위별 상한액

소득분위 (건강보험료 기준)	연간 상한액	요양병원 120일 초과 입원
1분위 (하위 10%)	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위 (상위 10%)	843만 원	1,096만 원

예를 들어 소득 4분위인 분이 1년 동안 본인부담금을 400만 원 냈다면, 상한액 173만 원을 넘은 약 227만 원을 돌려받습니다.

돌려받는 방법은 두 가지

방식	언제	내용
사전급여	진료받을 때	같은 병원에서 낸 금액이 최고 상한액을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 직접 청구 (환자는 그만큼 안 냄)
사후환급	다음 해 8월 말부터	1년치 본인부담금을 합산해 소득분위별 상한액을 넘은 금액을 돌려줌

내 환급금 예상액 계산해 보기

환급액은 1년간 낸 건강보험 적용 본인부담금의 합계에서 내 소득분위 상한액을 뺀 금액입니다. 아래 순서대로 합산, 분위 확인, 비교, 신청 순으로 따라가 보세요.

소득분위	1년간 낸 본인부담금 (예시)	2026년 상한액	환급 예상액
1분위	150만 원	90만 원	60만 원
2~3분위	300만 원	112만 원	188만 원
4~5분위	400만 원	173만 원	227만 원
6~7분위	500만 원	326만 원	174만 원
8분위	400만 원	446만 원	해당 없음 (상한액 이하)

1년간 낸 금액이 내 분위의 상한액 이하이면 환급 대상이 아닙니다. 가족 중 큰 수술이나 장기 입원이 있었다면 영수증과 진료비 내역을 모아 한 번 더하기만 해도 대략 가늠할 수 있습니다.

상한액 계산에 들어가는 것과 빠지는 것

공단 안내에 따르면 사후환급은 여러 병·의원과 약국에서 낸 본인부담금을 1년 단위로 합산해, 보험료 수준에 따른 상한액을 넘은 금액을 돌려주는 방식입니다. 다만 건강보험이 적용되지 않는 항목은 합산에서 빠집니다.

구분	항목
합산에 포함	건강보험이 적용되는 진료·약제의 본인부담금 (여러 병원·약국분을 1년 단위로 합산)
합산에서 제외	비급여 진료비, 전액 본인부담 진료비, 선별급여 본인부담금, 상급병실료 차액, 임플란트·추나요법 본인일부부담금

소득분위는 진료받은 해에 가입자가 낸 연평균 건강보험료를 기준으로 가입자 유형별(직장·지역)로 10분위로 나누어 정해지며, 공단이 이듬해 8월경 산정해 결정합니다. 내 환급 대상 여부와 금액은 공단이 보내는 안내문이나 환급금 조회 메뉴에서 확인하세요.

환급 전에 알아둘 점

• 지역가입자는 환급금이 납부할 보험료와 상계될 수 있다고 공단 안내에 나와 있습니다.
• 제3자의 행위로 인한 진료, 국가·지자체의 의료비 지원과 중복된 금액은 환수 대상이 될 수 있습니다.

환급금 조회와 신청

1. 안내문 확인 : 대상자에게 공단이 우편과 문자, 앱 알림으로 지급 신청 안내를 보냅니다.
2. 조회 : 건강보험공단 누리집이나 The건강보험 앱의 ‘환급금 조회·신청’ 메뉴에서 금액을 확인합니다.
3. 신청 : 본인 명의 계좌를 등록해 신청합니다. 전화(1577-1000)나 우편, 팩스로도 가능합니다.
4. 입금 : 접수 후 등록한 계좌로 입금됩니다. 공단의 환급금 안내에는 접수일부터 7일 이내에 송금한다고 되어 있으며, 실제 입금일은 접수 시기에 따라 달라질 수 있습니다.

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자주 묻는 질문

부모님이 피부양자면 누구 명의로 받나요?

본인부담상한제는 진료를 받은 사람 개인 기준으로 계산하고, 환급금도 본인 계좌로 받는 것이 원칙입니다. 대리 신청은 가족관계 확인 서류가 필요할 수 있습니다.

비급여 항목도 포함되나요?

아닙니다. 건강보험이 적용되는 진료의 본인부담금만 합산합니다. 비급여 진료비, 상급병실료 차액, 선별급여 등은 빠집니다.

돌아가신 부모님 환급금도 받을 수 있나요?

네. 상속인이 사망자의 환급금을 신청할 수 있습니다. 공단 지사에 가족관계증명서 등을 준비해 문의하세요.

여러 병원과 약국에서 낸 금액도 합쳐지나요?

네. 사후환급은 여러 병·의원과 약국에서 낸 건강보험 적용 본인부담금을 1년 단위로 합산해 소득분위별 상한액과 비교합니다. 비급여 항목은 합산하지 않습니다.

내 소득분위는 어떻게 정해지나요?

진료받은 해에 낸 연평균 건강보험료를 직장·지역 가입자 유형별로 10분위로 나누어 정합니다. 공단이 이듬해 8월경 산정하므로 진료 시점에는 정확한 분위를 알기 어렵고, 공단 안내문이나 조회 메뉴에서 확인하는 것이 가장 정확합니다.

안내문을 받지 못했는데 환급 대상인지 어떻게 알 수 있나요?

공단 누리집이나 The건강보험 앱의 환급금 조회 메뉴에서 확인할 수 있고, 고객센터(1577-1000)나 가까운 공단 지사에 문의해도 됩니다. 예전 연도분도 신청 기한 안이라면 조회해 보세요.